Por Dr. Henrique Pêcego — Médico Hematologista | Instagram: @drhenriquepecegohemato
Existe um tipo de câncer que, em boa parte dos casos, começa a ser tratado com antibiótico. Não é força de expressão nem tratamento alternativo: é a conduta padrão, escrita em diretriz, para o linfoma MALT gástrico associado a uma bactéria chamada Helicobacter pylori.
Eu conto isso logo no começo porque é a informação que mais muda a cara da consulta. A pessoa chega com a palavra “linfoma” no laudo da endoscopia, já imaginando quimioterapia e internação, e ouve que o primeiro passo pode ser um esquema de comprimidos por duas semanas. Faz sentido que soe estranho. Neste guia eu explico por que é assim, o que é esse linfoma, como ele é investigado, quando o antibiótico resolve, o que se faz quando não resolve e o que esperar daqui para a frente.
O que é o linfoma MALT gástrico
MALT é a sigla, em inglês, para “tecido linfoide associado à mucosa”. É o tecido de defesa que fica espalhado pelas mucosas do corpo — intestino, pulmão, glândulas salivares, tireoide, olhos. O estômago é diferente: ele não nasce com esse tecido. Ele só passa a ter tecido linfoide depois de uma inflamação crônica, e é justamente aí que mora a história do linfoma MALT gástrico.
O linfoma MALT é um linfoma não Hodgkin de células B, do grupo dos linfomas da zona marginal. É o tipo mais comum desse grupo: entre todos os linfomas da zona marginal, o linfoma MALT responde por 61% dos casos. Entre os linfomas não Hodgkin em geral, representa cerca de 7%.
Quando ele aparece no estômago, ganha nome completo: linfoma da zona marginal extranodal do tecido linfoide associado à mucosa, de localização gástrica. Na prática, todo mundo chama de linfoma MALT gástrico. Ele corresponde a 7% a 9% de todos os linfomas de células B e a 40% a 50% dos linfomas que nascem no próprio estômago.
Duas características definem o comportamento dele e explicam quase tudo o que vem depois:
- É indolente. Cresce devagar, muitas vezes ao longo de anos, e costuma ficar restrito à parede do estômago por bastante tempo.
- É dependente do estímulo que o criou. Nas fases iniciais, as células do linfoma MALT ainda precisam do estímulo inflamatório da bactéria para continuar se multiplicando. Tire o estímulo e boa parte delas para.
Essa segunda característica é rara em oncologia e é o que torna o linfoma MALT gástrico um caso quase único: tratar a infecção pode tratar o câncer.
Onde ele se encaixa entre os linfomas
Se você chegou aqui sem saber o que é um linfoma, vale ler antes o guia sobre linfoma e, depois, o texto sobre linfoma não Hodgkin. O linfoma MALT gástrico é um linfoma extranodal — ou seja, nasce fora dos gânglios linfáticos, dentro de um órgão. O linfoma cutâneo, que nasce na pele, é outro exemplo dessa mesma família de comportamento.
A bactéria H. pylori: por que ela entra nessa história
O Helicobacter pylori é uma bactéria que vive no estômago e provoca gastrite crônica. Entre 80% e 90% das pessoas com linfoma MALT gástrico estão infectadas por ela.
O mecanismo é mais lógico do que parece. A bactéria irrita a mucosa do estômago ano após ano. O corpo responde recrutando células de defesa para o local — e é assim que o estômago, que não tinha tecido linfoide, passa a ter. Esse tecido fica anos em atividade constante. Em uma minoria muito pequena de pessoas, um clone de linfócitos B dentro dele escapa do controle e vira linfoma MALT.
Ter H. pylori não significa que você vai ter linfoma
Preciso ser muito claro nesta parte, porque é onde o susto costuma acontecer.
A infecção por H. pylori é banal. Ela atinge cerca de metade da população mundial. No Brasil, estudos regionais encontraram prevalências que vão de 59,5% no Rio de Janeiro a 76,3% em São Paulo, 83% em Santa Maria (RS), 87% em Araçuaí (MG) e 96% em São Luís (MA). É, provavelmente, uma das infecções mais comuns da espécie humana.
E o desfecho grave é raro: menos de 1% das pessoas infectadas desenvolve câncer gástrico. O linfoma MALT é ainda mais incomum do que isso.
Traduzindo para a conversa de consultório: se o seu exame apontou H. pylori, o que isso significa é que existe uma infecção a ser tratada — não que exista um linfoma a ser procurado. A imensa maioria das pessoas infectadas nunca terá linfoma MALT.
Quais sintomas o linfoma MALT gástrico provoca
Aqui está a parte incômoda: os sintomas do linfoma MALT gástrico são os mesmos de uma gastrite comum. Não existe um sinal que grite “isto é linfoma”.
Os mais frequentes são:
- azia, queimação e indigestão;
- dor na boca do estômago;
- náusea e vômito;
- perda de apetite e sensação de empachamento;
- perda de peso sem explicação;
- sangramento digestivo.
Não é raro que a pessoa esteja há meses ou anos tomando remédio para gastrite, com melhora parcial, até que uma endoscopia com biópsia mude o rumo da investigação. Esse é, aliás, um padrão que se repete em vários linfomas de órgão: o sintoma é banal, a resposta ao tratamento comum é incompleta, e o diagnóstico só aparece quando alguém decide biopsiar. Uma parte dos casos de linfoma MALT é descoberta exatamente assim, por acaso, numa endoscopia pedida por outro motivo.
Quando o sangramento vira anemia
O sangramento do linfoma MALT gástrico costuma ser lento e invisível — não é o vômito com sangue do filme. Ele se manifesta pela perda contínua de pequenas quantidades, que ao longo do tempo consome as reservas de ferro do organismo.
O resultado aparece no hemograma como anemia ferropriva: cansaço, falta de ar aos esforços, palidez, queda de cabelo, unhas fracas. Não é incomum que o linfoma MALT gástrico chegue ao consultório por esse caminho — pela anemia, e não pela dor. Por isso existe uma regra em clínica médica que vale repetir: anemia por falta de ferro em homem adulto ou em mulher depois da menopausa pede investigação do tubo digestivo, não apenas reposição de ferro. Repor o ferro sem procurar a causa resolve o número do exame e deixa o problema onde estava.
Como se chega ao diagnóstico
O diagnóstico do linfoma MALT gástrico é feito por endoscopia digestiva alta com biópsias. Não há exame de sangue que substitua isso.
Na endoscopia, o linfoma MALT não tem uma cara única. Nas séries publicadas, ele aparece como úlcera em cerca de 35% dos casos, como infiltração difusa da parede em cerca de 50% e como lesão polipoide em cerca de 15%. Ou seja: na maior parte das vezes, o que o endoscopista vê parece gastrite ou úlcera.
Quem fecha o diagnóstico é o patologista. Na biópsia, procuram-se linfócitos atípicos invadindo as glândulas do estômago — as chamadas lesões linfoepiteliais — e um padrão de crescimento de zona marginal. Para confirmar e separar de outros linfomas, faz-se imuno-histoquímica, com um perfil característico: CD20 positivo, CD79a positivo, CD5 negativo, CD10 negativo, CD23 negativo e ciclina D1 negativa. Esses marcadores negativos importam tanto quanto os positivos — são eles que afastam o linfoma do manto e a leucemia linfocítica crônica.
E, junto com tudo isso, faz-se a pesquisa do H. pylori. O IV Consenso Brasileiro sobre Infecção pelo Helicobacter pylori é direto nesse ponto: “o diagnóstico de Linfoma MALT baseia-se na avaliação histopatológica e imunohistoquímica das biópsias gástricas junto com a pesquisa de HP” — com nível de evidência 1A e grau de recomendação A.
O estadiamento
Depois do diagnóstico, é preciso saber até onde o linfoma MALT chegou: se está restrito à mucosa, se atravessou camadas da parede do estômago, se comprometeu gânglios próximos ou se foi além. Para isso usam-se a classificação de Lugano para linfomas gastrointestinais e a classificação de Paris, uma adaptação do sistema TNM. A ecoendoscopia costuma entrar aqui, porque mostra a profundidade da lesão na parede — informação que ajuda a prever quem vai responder ao antibiótico.
O tratamento começa com antibiótico
Para o linfoma MALT gástrico em fase inicial e com H. pylori presente, o primeiro tratamento é erradicar a bactéria. O esquema combina dois antibióticos com um inibidor de bomba de prótons (o remédio que reduz a acidez), em geral por 10 a 14 dias, e pode ser repetido se a bactéria persistir.
Os resultados justificam a estratégia. Em doença inicial, a erradicação leva à remissão completa em 60% a 90% dos casos. Em números redondos, cerca de 8 em cada 10 dos linfomas MALT desaparecem depois do antibiótico com inibidor de bomba de prótons.
Duas coisas precisam ser ditas junto com esse número, senão ele engana.
A primeira é o tempo. O linfoma MALT não some em duas semanas. A regressão é lenta: leva vários meses e pode chegar a cerca de um ano para o linfoma desaparecer por completo. É comum a endoscopia de controle ainda mostrar alteração meses depois sem que isso signifique fracasso. Essa espera exige explicação prévia — quem não sabe que é assim interpreta cada controle como má notícia.
A segunda é como se mede a resposta. A avaliação é feita por nova endoscopia com biópsias, e o patologista usa hoje o sistema GELA para classificar a resposta do linfoma MALT ao tratamento. Ele substituiu o antigo escore de Wotherspoon, que servia para diagnóstico mas não era adequado para julgar resposta.
O acompanhamento também é formal. O consenso brasileiro registra que “o seguimento de pacientes com Linfoma MALT após a erradicação do HP requer avaliações histopatológicas periódicas”. Na prática, isso significa endoscopias de controle — a primeira costuma ser feita 3 a 6 meses depois do fim do antibiótico, e depois em intervalos regulares.
Quando o antibiótico não resolve
Nem todo linfoma MALT responde à erradicação, e — o que é mais útil — em parte dos casos dá para saber disso antes de tentar.
A translocação t(11;18)
Existe uma alteração genética dentro das células do tumor, a translocação t(11;18)(q21;q21), que funciona como um interruptor. Ela está presente em 15% a 30% dos casos de linfoma MALT gástrico, e quem a tem não responde à erradicação do H. pylori.
O motivo é biológico: essa translocação torna o clone independente do estímulo da bactéria. Ele já não precisa da inflamação para se manter. Por isso, quando ela é encontrada, faz sentido tratar a infecção (ela precisa ser tratada de qualquer forma) mas planejar desde o início um tratamento dirigido ao linfoma.
Quando o H. pylori é negativo
Uma minoria dos casos de linfoma MALT gástrico acontece sem a bactéria. Nesse grupo, a translocação t(11;18) é bem mais frequente — algumas séries encontram 53% a 60%.
Aqui vem algo contraintuitivo que vale conhecer: mesmo sem H. pylori detectável, o tratamento de erradicação ainda produz resposta em parte dos pacientes, com taxa de resposta global em torno de 38%. Existem explicações possíveis — bactéria presente mas não detectada pelo exame, outras bactérias envolvidas, efeito próprio dos antibióticos —, e por isso a tentativa costuma ser considerada antes de partir para tratamentos mais pesados. Ainda assim, para quem é negativo, as diretrizes e as fontes para paciente colocam radioterapia ou rituximabe como caminho habitual.
Radioterapia e rituximabe
Quando a erradicação não resolve, ou quando ela nem é a opção inicial, a radioterapia localizada no estômago é o tratamento preferido nos casos limitados a essa região. As doses usadas ficam em torno de 30 a 40 Gy divididos em 15 a 20 sessões, com taxa de resposta de 93% a 100%.
O rituximabe — um anticorpo monoclonal que reconhece o CD20, aquele marcador positivo na imuno-histoquímica — é outra opção, isolado ou combinado com quimioterapia, especialmente em doença mais disseminada ou que voltou. Quimioterapia clássica fica reservada para situações mais avançadas.
Vale registrar o que não é mais rotina: o linfoma MALT gástrico raramente é tratado com cirurgia hoje. Retirar o estômago para tratar um linfoma que responde a antibiótico e a radioterapia não faz sentido na maioria dos casos. A cirurgia ficou reservada para complicações — sangramento que não para, obstrução, perfuração —, e não para o tratamento do linfoma MALT em si.
O que esperar: prognóstico
Esta é a parte boa, e ela é consistente entre as fontes.
O linfoma MALT gástrico tem excelente prognóstico. Cerca de 88% das pessoas com linfoma MALT estão vivas cinco anos após o diagnóstico. Em séries com acompanhamento longo de doença gástrica, as probabilidades em 10 anos foram de 95% de sobrevida global, 90% de ausência de falha ao tratamento e 86% de sobrevida livre de eventos.
Traduzindo: é um câncer, e é levado a sério como tal — mas é dos que mais frequentemente terminam bem, inclusive com tratamento simples.
Duas ressalvas honestas. Primeiro, prognóstico é estatística de grupo, não previsão individual: o seu caso depende do estágio, da presença ou não da translocação, da resposta ao primeiro tratamento e das suas condições clínicas. Segundo, remissão não é alta definitiva: o linfoma MALT pode voltar, e é por isso que o acompanhamento endoscópico continua por anos mesmo depois do desaparecimento completo.
Quando procurar um médico
Procure avaliação se você tem:
- azia, dor no estômago ou indigestão que não melhoram com o tratamento habitual, ou que voltam sempre que o remédio é suspenso;
- perda de peso sem explicação;
- vômito persistente ou sensação de que a comida “para” no estômago;
- fezes escuras como piche, ou vômito com sangue — isso é urgência;
- anemia por falta de ferro, sobretudo em homem adulto ou mulher após a menopausa;
- diagnóstico de H. pylori em endoscopia que também mostrou alterações que o médico quis biopsiar.
Nada nessa lista significa que você tem linfoma MALT — todos esses sintomas são muito mais comumente causados por gastrite, úlcera e refluxo. O que eles significam é que vale investigar em vez de tratar às cegas por tempo indeterminado. E, se o diagnóstico de linfoma MALT vier mesmo, a notícia costuma ser melhor do que a palavra sugere.
Perguntas frequentes
Linfoma MALT gástrico é câncer?
Sim. O linfoma MALT é um câncer do sistema linfático — um linfoma não Hodgkin de células B. O que o diferencia é o comportamento: cresce devagar, costuma ficar restrito ao estômago por muito tempo e, na maioria dos casos iniciais, responde a um tratamento simples. É câncer, mas é dos de melhor evolução.
Tomar antibiótico cura mesmo um linfoma?
Nos casos iniciais associados ao H. pylori, sim. Erradicar a bactéria leva à remissão completa em 60% a 90% desses casos. Isso acontece porque, nessa fase, as células do linfoma MALT ainda dependem do estímulo inflamatório causado pela infecção. Sem o estímulo, o clone perde o combustível. Não vale para todo linfoma — vale para este, e nas fases iniciais.
Quanto tempo demora para o linfoma MALT desaparecer?
Bem mais do que o tratamento em si. O antibiótico dura de 10 a 14 dias, mas a regressão do linfoma MALT leva vários meses e pode chegar a cerca de um ano. Endoscopias de controle mostrando alteração residual poucos meses depois são esperadas e não significam, por si só, que o tratamento falhou.
Quem tem H. pylori vai ter linfoma MALT?
Não. A infecção por H. pylori atinge cerca de metade da população mundial, e no Brasil os estudos regionais mostram prevalências de 59,5% a 96%. Menos de 1% das pessoas infectadas desenvolve câncer gástrico, e o linfoma MALT é ainda mais raro. Ter a bactéria significa ter uma infecção que merece tratamento, não um linfoma em formação.
O que é a translocação t(11;18) e por que ela importa?
É uma alteração genética presente em 15% a 30% dos casos de linfoma MALT gástrico. Ela torna as células do tumor independentes do estímulo da bactéria — e, por isso, quem tem essa translocação não responde à erradicação do H. pylori. Encontrá-la muda o plano: em vez de esperar meses por uma resposta que não virá, parte-se antes para radioterapia ou tratamento com anticorpo monoclonal.
E se eu não tiver a bactéria?
Uma parte dos casos de linfoma MALT gástrico ocorre sem H. pylori detectável. Nesse grupo, a translocação t(11;18) é mais frequente e a resposta ao antibiótico é menor — em torno de 38%. Ainda assim a tentativa costuma ser considerada, e os caminhos habituais quando ela não funciona são radioterapia localizada ou rituximabe.
Preciso fazer endoscopia para sempre?
Não para sempre, mas por bastante tempo. O acompanhamento do linfoma MALT exige avaliações histopatológicas periódicas — na prática, endoscopias com biópsia. A primeira costuma ser feita 3 a 6 meses depois do fim do antibiótico, e depois em intervalos regulares, porque o linfoma pode voltar mesmo após remissão completa. O intervalo exato quem define é o seu médico, de acordo com o estágio e a resposta.
Sobre o autor
Dr. Henrique Pêcego é médico hematologista, especialista em Hematologia, Hemoterapia e Transplante de Medula Óssea, com atuação no diagnóstico e tratamento das doenças do sangue em adultos.
Atua nas áreas de anemia, alterações do hemograma, doenças da medula óssea, leucemias, linfomas, mieloma múltiplo, síndromes mielodisplásicas e transplante de medula óssea, sempre com abordagem baseada em evidências científicas e atendimento individualizado.
Além da prática clínica, participa de atividades científicas, apresentações em congressos nacionais e internacionais e produção de conteúdo voltado à educação em saúde, com o objetivo de tornar a hematologia mais acessível e compreensível para pacientes e familiares.
CRM-RJ: 5289269-6
RQE: 26589 / 26590
Aviso importante
As informações disponibilizadas neste artigo têm finalidade exclusivamente educativa e não substituem consulta médica, exame físico ou avaliação individualizada por um profissional de saúde.
Cada paciente possui características próprias, e a interpretação de exames deve sempre considerar a história clínica, os sintomas, os medicamentos em uso, os exames anteriores e o contexto de cada pessoa.
Em caso de dúvidas procure avaliação com seu médico ou um hematologista.
Referências
- Nakamura S, Hojo M. Diagnosis and Treatment for Gastric Mucosa-Associated Lymphoid Tissue (MALT) Lymphoma. Journal of Clinical Medicine. 2023;12(1):120. Acessar
- ESMO Living Guideline — Marginal Zone Lymphoma (MZL). European Society for Medical Oncology. Acessar
- Treating B-Cell Non-Hodgkin Lymphoma — Extranodal marginal zone B-cell lymphoma (MALT lymphoma). American Cancer Society. Acessar
- MALT Lymphoma: Symptoms, Treatment & Prognosis. Cleveland Clinic. Acessar
- MALT lymphoma. Cancer Research UK. Acessar
- Marginal Zone Lymphoma — Fact Sheet 2024. Lymphoma Research Foundation. Acessar
- Coelho LGV, et al. IV Consenso Brasileiro sobre Infecção pelo Helicobacter pylori. Acessar
- Ladeira MSP, Salvadori DMF, Rodrigues MAM. Biopatologia do Helicobacter pylori. J Bras Patol Med Lab. Acessar
Conteúdo escrito por Dr. Henrique Pêcego, médico hematologista — CRM-RJ 89269-6. Acompanhe no Instagram: @drhenriquepecegohemato · LinkedIn · X: @henriquepecego.