Por Dr. Henrique Pêcego — Médico Hematologista | Instagram: @drhenriquepecegohemato
Tem paciente que atravessa a quimioterapia inteira sem enjoar e mesmo assim pede para parar o tratamento. O motivo, muitas vezes, é a boca. Uma boca cheia de feridas dói para falar, dói para engolir saliva e transforma beber água num evento. E, diferente do enjoo, quase ninguém avisa que isso pode acontecer.
Este artigo é sobre a mucosite oral, o nome técnico dessas feridas. Vou explicar por que elas aparecem, quando aparecem, o que tem evidência de verdade para prevenir, o que não tem, e em que momento a boca deixa de ser um incômodo e vira motivo para ligar para a equipe.
Uma coisa já adianto, porque é a mais acionável de todas: a melhor hora de cuidar da boca é antes de começar o tratamento.
O que é a mucosite oral
A parte de dentro da boca é forrada por uma mucosa que se renova o tempo todo. As células dela se multiplicam rápido, e é isso que faz uma mordida na bochecha sarar em poucos dias.
A quimioterapia e a radioterapia atacam justamente células que se multiplicam rápido. A mucosa entra no meio do caminho. Ela fica fina, inflama, racha e, nos casos mais intensos, forma úlceras abertas, que são as feridas que doem.
A mucosite oral não é infecção, não é herpes e não é falta de higiene. É lesão direta do tratamento. E ela pode acontecer da boca ao intestino: quando pega a parte de baixo do tubo digestivo, aparece como cólica e diarreia.
Quando aparece e quanto tempo dura
A sequência costuma ser previsível:
- os primeiros sintomas surgem entre o quarto e o décimo dia depois do ciclo, muitas vezes junto com a fase de neutrófilos baixos;
- começa como ardência e sensibilidade, antes de qualquer ferida visível;
- as úlceras, quando aparecem, duram alguns dias;
- a melhora acompanha a recuperação da medula, em geral a partir da segunda semana.
Quem faz radioterapia de cabeça e pescoço tem outro ritmo: a mucosite se instala ao longo das semanas de tratamento e costuma piorar até o fim delas.
Quem tem mais risco
Nem todo tratamento causa mucosite oral. O risco é maior em:
- transplante de medula óssea, principalmente com esquemas de condicionamento em dose alta;
- radioterapia de cabeça e pescoço, com ou sem quimioterapia junto;
- alguns quimioterápicos clássicos, como metotrexato e fluorouracila;
- quem já teve mucosite em ciclos anteriores;
- boca em mau estado ao começar o tratamento: cárie, doença na gengiva, raiz exposta, prótese que machuca;
- boca seca, tabagismo e consumo de álcool.
Os três últimos itens são os únicos que dá para mudar antes de começar. É por isso que a próxima seção é a mais importante do artigo.
Antes de começar: o dentista
Passar no dentista antes da primeira sessão é uma das recomendações mais bem estabelecidas dos cuidados de suporte, e uma das menos seguidas no Brasil.
O que essa consulta resolve:
- tratar cárie e doença de gengiva enquanto ainda dá tempo, porque depois que a medula cai, procedimento na boca vira risco de infecção e de sangramento;
- extrair dente sem condição de recuperação com antecedência, para a gengiva cicatrizar antes;
- ajustar prótese que machuca, porque um ponto de atrito vira úlcera na primeira semana;
- orientar a higiene do período e, quando for o caso, aplicar flúor;
- deixar você com um dentista conhecido para ligar se algo acontecer no meio do tratamento.
Se o seu serviço tem odontologia, peça o encaminhamento. Se não tem, procure um dentista por fora e avise que você vai começar tratamento oncológico, informando o esquema e a data prevista.
O que tem evidência para prevenir a mucosite oral
As diretrizes internacionais da MASCC e da ISOO revisam toda a literatura do assunto e separam o que funciona do que não funciona. O resumo honesto é que existem poucas medidas com evidência forte, e elas são bem específicas.
Cuidado básico da boca, para todo mundo
Não é glamouroso e é o que mais se aplica no dia a dia: escovar os dentes com escova macia depois das refeições e antes de dormir, usar fio dental com delicadeza enquanto a equipe autorizar, manter a boca úmida bebendo água ao longo do dia e bochechar com soro fisiológico ou com água e bicarbonato várias vezes ao dia.
Três coisas a evitar: enxaguante bucal com álcool, que arde e resseca; escova dura; e palito.
Gelo na boca, na hora certa
Chupar gelo durante a aplicação, começando poucos minutos antes, faz os vasos da boca se contraírem e reduz a quantidade de quimioterápico que chega à mucosa. É simples, barato e tem recomendação formal em duas situações: no transplante com melfalano em dose alta e na fluorouracila aplicada em bolus, aquela injeção rápida na veia.
Fora dessas situações, não é medida de rotina. E existem esquemas em que ela não deve ser usada, então combine antes com a sua equipe.
Laser de baixa potência
A fotobiomodulação, o laser aplicado dentro da boca por um profissional treinado, é recomendada para prevenir mucosite em duas situações bem definidas: no transplante de medula com condicionamento em dose alta e na radioterapia de cabeça e pescoço. É um recurso disponível em serviços de odontologia oncológica.
O que não tem evidência
Vale saber, porque circula muito:
- clorexidina para prevenir mucosite não é recomendada nesse contexto. Ela tem outras indicações odontológicas, mas não previne a lesão;
- sucralfato não é recomendado para prevenir nem para tratar a dor da mucosite;
- pastilhas com antibiótico na boca não se mostraram eficazes;
- glutamina, mel, camomila e outros naturais têm estudos, mas a evidência é fraca ou inconsistente. Nada aqui é proibido, só não dá para chamar de tratamento;
- enxaguante com álcool piora, não ajuda.
Como aliviar quando já aconteceu
O tratamento da mucosite instalada é sustentar a pessoa até a mucosa se recuperar, e isso é feito em três frentes:
- dor: existe desde analgésico comum até bochecho anestésico e morfina, dependendo da intensidade. Dor de boca é tratada, e não suportada em silêncio. Se está doendo a ponto de você evitar beber água, a dose está insuficiente;
- hidratação e nutrição: comida macia, fria ou morna, em pedaços pequenos. Evite ácido, apimentado, muito salgado, torradas e alimentos duros. Líquido em goles, ao longo do dia. Em alguns casos é preciso soro na veia por alguns dias, e isso não é fracasso, é suporte;
- manter a boca limpa, mesmo doendo. Escova macia e bochecho com soro. Parar de escovar piora tudo.
Quando ligar para a equipe
A boca pede contato no mesmo dia quando: As regras gerais de alimentação nesse período estão no artigo sobre alimentação na quimioterapia.
- a dor impede beber líquidos, e não só comer;
- aparece febre, que durante a quimioterapia é sempre motivo para o pronto-socorro, como expliquei no artigo sobre neutropenia febril;
- surgem placas brancas que saem ao raspar, sugerindo candidíase, ou bolhas e feridas agrupadas, que podem ser herpes. As duas coisas têm tratamento específico e não são mucosite;
- há sangramento na boca que não para, principalmente com plaqueta baixa;
- a saliva fica muito espessa, a ponto de atrapalhar engolir ou respirar.
Os sinais que não podem esperar estão reunidos no artigo sobre emergências hematológicas.
Perguntas frequentes sobre mucosite oral
Mucosite é sinal de que o tratamento está funcionando?
Não. É efeito colateral, não medida de eficácia. Quem não tem mucosite não está recebendo tratamento mais fraco.
Posso escovar os dentes com a boca ferida?
Sim, e deve. Com escova macia, sem pasta muito abrasiva e com calma. Parar de escovar aumenta a placa bacteriana e piora a inflamação. Se a escova estiver insuportável, avise a equipe, porque existe adaptação possível. Sobre o cabelo, escrevi o que esperar no artigo sobre queda de cabelo na quimioterapia.
Chupar gelo previne mucosite em qualquer quimioterapia?
Não. A recomendação vale para situações específicas, principalmente o melfalano em dose alta no transplante e a fluorouracila em bolus. Em outros esquemas não há benefício demonstrado, e em alguns não é indicado. Combine com a sua equipe.
Bochecho com água e sal funciona mesmo?
Como cuidado básico, sim. Ele mantém a boca limpa e úmida e é bem tolerado. Não é um remédio que impede a ferida de aparecer, mas faz parte do que as diretrizes recomendam para todos.
Posso usar aquele enxaguante que tenho em casa?
Se tiver álcool na composição, não. Arde e resseca a mucosa já machucada. Prefira soro fisiológico ou água com bicarbonato, e pergunte à equipe antes de usar qualquer enxaguante com princípio ativo.
Mel ajuda na mucosite?
Existem estudos, e alguns são favoráveis, mas a evidência ainda é inconsistente e as diretrizes não recomendam o mel como forma de prevenção. Se te dá conforto e a equipe não vê problema, não há proibição, mas não substitui o cuidado básico nem o controle da dor.
Quanto tempo a mucosite demora para passar?
Na quimioterapia, costuma melhorar junto com a recuperação da medula, em geral ao longo da segunda semana depois do ciclo. Na radioterapia de cabeça e pescoço, a recuperação vem semanas depois do fim do tratamento.
Dá para prevenir com antibiótico?
Não. Mucosite não é infecção, é lesão da mucosa causada pelo próprio tratamento. Pastilhas com antibiótico na boca foram testadas e não se mostraram eficazes.
A boca tem a sua janela, e as outras queixas têm as delas. O guia dos efeitos colaterais da quimioterapia reúne o calendário completo e a régua de quando ligar para a equipe.
Aviso importante
As informações disponibilizadas neste artigo têm finalidade exclusivamente educativa e não substituem consulta médica, exame físico ou avaliação individualizada por um profissional de saúde.
Cada paciente possui características próprias, e a interpretação de exames deve sempre considerar a história clínica, os sintomas, os medicamentos em uso, os exames anteriores e o contexto de cada pessoa.
Em caso de dúvidas procure avaliação com seu médico ou um hematologista.
Referências
- Elad S e cols. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer.
- MASCC. Mucositis Guidelines. Multinational Association of Supportive Care in Cancer.
- The ASCO Post. New MASCC/ISOO Guidelines for Managing Mucositis.
- Revisão sistemática e metanálise de intervenções para mucosite oral induzida por quimioterapia e radioterapia.
Conteúdo escrito por Dr. Henrique Pêcego, médico hematologista — CRM-RJ 89269-6. Acompanhe no Instagram: @drhenriquepecegohemato · LinkedIn · X: @henriquepecego.