Por Dr. Henrique Pêcego — Médico Hematologista | Instagram: @drhenriquepecegohemato
Se eu tivesse que escolher um único número do hemograma para começar a investigar uma anemia, seria o VCM. Ele não diz se existe anemia, isso é papel da hemoglobina. Mas diz para que lado olhar.
VCM significa volume corpuscular médio. É o tamanho médio das hemácias, medido em fentolitros. Hemácias pequenas apontam para um grupo de causas. Hemácias grandes, para outro, completamente diferente.
Este artigo explica como ler o VCM, o que significa quando ele vem alto ou baixo, por que ele às vezes muda antes da hemoglobina, e onde entram a vitamina B12 e o ácido fólico. Faz parte da série sobre cada item do hemograma.
O que é o VCM
Em adultos, o VCM costuma ficar entre 80 e 100 fentolitros. Abaixo disso, as hemácias são chamadas de microcíticas. Acima, de macrocíticas. A faixa exata varia um pouco entre laboratórios, e em crianças os valores normais são mais baixos.
O VCM tem uma qualidade que poucos exames têm: ele muda devagar e de forma previsível. Como as hemácias vivem cerca de 120 dias, uma mudança no VCM reflete o que aconteceu com a fabricação do sangue nos últimos meses, e não num dia ruim.
VCM baixo: hemácias pequenas
Para fabricar uma hemácia normal, a medula precisa de ferro e de cadeias de globina em quantidade certa. Quando falta um dos dois, a hemácia sai menor e mais pálida. As causas principais são:
- Falta de ferro: a causa mais comum. Ver anemia por falta de ferro e ferritina baixa.
- Traço talassêmico: uma condição genética, comum no Brasil, em que a hemácia é pequena desde sempre. Ver traço talassêmico.
- Anemia da inflamação: em doenças crônicas, o VCM costuma ser normal, mas pode cair um pouco.
- Causas raras: anemia sideroblástica, intoxicação por chumbo.
Como diferenciar falta de ferro de traço talassêmico
É a dúvida mais frequente diante de um VCM baixo, e o hemograma já dá pistas:
- Na falta de ferro, o número de hemácias costuma estar baixo, o RDW alto e a ferritina baixa.
- No traço talassêmico, o número de hemácias costuma estar normal ou alto, o RDW normal e a ferritina normal.
Tratar traço talassêmico com ferro não muda o VCM e, com o tempo, pode acumular ferro sem necessidade.
VCM alto: hemácias grandes
O VCM alto, a macrocitose, tem causas bem diferentes. Algumas não têm nada a ver com o sangue:
- Álcool: uma das causas mais comuns, mesmo sem anemia e mesmo com consumo que a pessoa não considera exagerado.
- Falta de vitamina B12 ou de ácido fólico: ver vitamina B12 baixa.
- Remédios: alguns quimioterápicos, alguns anticonvulsivantes, alguns antirretrovirais e a hidroxiureia, entre outros.
- Doença do fígado e hipotireoidismo.
- Reticulócitos altos: quando a medula está produzindo muito, como depois de um sangramento ou numa hemólise, as hemácias jovens são maiores e puxam o VCM para cima.
- Doenças da medula, como a síndrome mielodisplásica, em geral em pessoas mais velhas e com outras alterações no hemograma.
Quanto mais alto o VCM, mais a falta de B12 ou de ácido fólico entra na lista. Valores muito acima de 115 fentolitros são raros fora dessas deficiências e das doenças da medula.
Onde entra o ácido fólico
O ácido fólico e a vitamina B12 trabalham juntos na fabricação do DNA das células que se dividem rápido. Quando falta um dos dois, as células da medula crescem sem conseguir se dividir direito, e saem hemácias grandes. Por isso a anemia por essas faltas se chama megaloblástica.
A falta de ácido fólico aparece mais em quem come pouca verdura e legume, em quem bebe álcool com frequência, na gravidez, em doenças do intestino que atrapalham a absorção e com alguns remédios.
Há uma armadilha importante: dar ácido fólico a quem, na verdade, tem falta de B12 pode melhorar o hemograma e deixar o dano nos nervos avançar. Por isso as duas dosagens costumam ser pedidas juntas, e a reposição é decidida depois do resultado.
| Situação | VCM | RDW | Ferritina |
|---|---|---|---|
| Falta de ferro | Baixo | Alto | Baixa |
| Traço talassêmico | Baixo | Normal ou pouco alto | Normal |
| Anemia da inflamação | Normal ou baixo | Normal | Normal ou alta |
| Falta de B12 ou folato | Alto | Alto | Normal |
| Álcool, remédios, tireoide | Alto | Normal | Normal |
Quando o VCM engana
- VCM normal com anemia: pode ser uma mistura, por exemplo falta de ferro e de B12 ao mesmo tempo. Uma puxa para baixo, a outra para cima. O RDW alto costuma denunciar a mistura. Ver RDW alto.
- VCM alto falso: amostras com aglutininas frias ou glicose muito alta podem dar valores errados. O laboratório costuma sinalizar.
- Depois de uma transfusão, o VCM reflete uma mistura de hemácias suas e do doador.
Três erros que se repetem
Tratar todo VCM baixo como falta de ferro. No Brasil, o traço talassêmico é comum. A ferritina separa os dois.
Ignorar um VCM alto porque a hemoglobina está normal. O VCM costuma subir antes da anemia aparecer. É a hora certa de investigar.
Tomar ácido fólico por conta própria. Ele pode mascarar uma falta de B12 e deixar os nervos sofrerem.
Perguntas frequentes
VCM alto pode ser por bebida?
Pode, e é uma das causas mais comuns. O VCM costuma voltar ao normal alguns meses depois de reduzir ou parar o álcool.
VCM baixo sem anemia precisa de investigação?
Vale olhar a ferritina. Se estiver normal, o traço talassêmico é a explicação mais provável, e a confirmação depende do caso.
Quanto tempo o VCM demora para normalizar com o tratamento?
Meses. Como as hemácias vivem cerca de 120 dias, o VCM só se corrige quando as hemácias antigas são substituídas.
Gestante pode ter VCM alterado?
O VCM pode subir um pouco na gravidez sem significar doença. Na gestação, a falta de ferro e a de ácido fólico são mais comuns e merecem atenção.
Criança tem o mesmo valor de VCM do adulto?
Não. Os valores normais em crianças são mais baixos e mudam com a idade. O pediatra usa tabelas próprias.
Aviso importante
As informações disponibilizadas neste artigo têm finalidade exclusivamente educativa e não substituem consulta médica, exame físico ou avaliação individualizada por um profissional de saúde.
Cada paciente possui características próprias, e a interpretação de exames deve sempre considerar a história clínica, os sintomas, os medicamentos em uso, os exames anteriores e o contexto de cada pessoa.
Em caso de dúvidas procure avaliação com seu médico ou um hematologista.
Leia também: como entender o seu hemograma, hemácias altas e baixas e reticulócitos altos ou baixos.
Referências
- MedlinePlus. RBC indices. National Library of Medicine. https://medlineplus.gov/ency/article/003648.htm
- Kaferle J, Strzoda CE. Evaluation of macrocytosis. American Family Physician, 2009. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2009/0201/p203.html
- Van Vranken M. Evaluation of microcytosis. American Family Physician, 2010. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2010/1101/p1117.html
Conteúdo escrito por Dr. Henrique Pêcego, médico hematologista — CRM-RJ 89269-6. Acompanhe no Instagram: @drhenriquepecegohemato · LinkedIn · X: @henriquepecego.