Neutropenia febril: febre na quimioterapia é emergência

Conteúdo escrito e revisado por médico hematologista · Revisado em 13 de setembro de 2026Como este conteúdo é feito

Por Dr. Henrique Pêcego — Médico Hematologista | Instagram: @drhenriquepecegohemato

Existe uma orientação que eu dou em toda primeira consulta de quem vai começar um tratamento de leucemia, linfoma ou mieloma, e que repito nas consultas seguintes até a pessoa decorar. Ela cabe em uma frase: febre durante o tratamento não é apenas febre. É emergência.

O nome técnico dessa emergência é neutropenia febril. É a complicação mais frequente e mais perigosa da quimioterapia, e a diferença entre um susto e uma internação em terapia intensiva se decide, na maior parte das vezes, nas primeiras horas. Por isso este texto existe: para que o paciente, e principalmente quem cuida dele, saiba reconhecer a situação e agir antes de o hospital agir.

Vou explicar o que é a neutropenia febril, por que a febre costuma ser o único aviso, quem está em risco e em que dias, o que fazer em casa, o que acontece no hospital e como reduzir a chance de passar por isso.

O que é neutropenia febril

Os neutrófilos são o tipo mais numeroso de glóbulo branco e a primeira linha de defesa do corpo contra bactérias. Quando eles caem abaixo de um certo nível, a pessoa está em neutropenia. Quando, além disso, aparece febre, o quadro passa a se chamar neutropenia febril.

As definições usadas pelas sociedades médicas são parecidas entre si:

Neutropenia: contagem de neutrófilos abaixo de 500 por microlitro, ou uma contagem que deve cair abaixo disso nas próximas 48 horas. Abaixo de 100 é chamada de neutropenia profunda, e o risco é ainda maior.
Febre: temperatura oral de 38,3 °C em uma medida única, ou de 38,0 °C sustentada por uma hora. O consenso brasileiro da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular usa a temperatura axilar acima de 38 °C, que é como se mede no Brasil.

Na prática, muitos serviços brasileiros orientam o paciente a procurar o hospital a partir de 37,8 °C. É o que eu oriento também. A razão é simples: entre esperar a temperatura subir mais um pouco e chegar cedo demais, é melhor errar para o lado de chegar cedo. Siga o número que a sua equipe deu. Se não deu nenhum, use 37,8.

Para saber onde os seus neutrófilos estão, olhe no hemograma a linha “neutrófilos” em valor absoluto, não em porcentagem. Se o laudo só traz a porcentagem, multiplique-a pelo total de leucócitos. Expliquei isso em detalhe no texto sobre neutrófilos baixos.

Por que a febre costuma ser o único aviso

Esta é a parte da neutropenia febril que mais surpreende os pacientes, e a que mais importa entender.

Quando uma pessoa com defesas normais tem uma infecção, o corpo responde com os sinais que todo mundo conhece: vermelhidão, inchaço, pus, secreção, tosse com catarro, dor de garganta. Quase todos esses sinais são produzidos pelos neutrófilos ao chegar no local da infecção.

Sem neutrófilos, essa resposta não acontece. A infecção está lá, mas não faz pus, não faz secreção, não faz inchaço. O raio X de tórax pode vir normal mesmo com pneumonia. A urina pode vir limpa mesmo com infecção urinária. A febre é, com frequência, o único sinal que sobra, e muitas vezes o único que a pessoa vai ter.

O segundo motivo é a velocidade. Entre 10% e 25% dos pacientes com neutropenia febril já têm bactéria circulando no sangue quando chegam ao hospital. Sem defesa para conter a bactéria, a infecção pode evoluir para sepse e choque em poucas horas. É por isso que a neutropenia febril é tratada como emergência, e não como uma consulta que pode esperar o dia amanhecer.

Um detalhe importante: nem toda pessoa em neutropenia profunda faz febre. Idosos, quem usa corticoide em dose alta e quem já está muito debilitado podem ter infecção grave com temperatura normal ou até baixa. Nesses casos, os sinais de alerta são outros: calafrio, tremor, mal-estar súbito, confusão, sonolência, queda de pressão, respiração rápida. Qualquer um deles, durante o tratamento, vale a mesma ida ao hospital.

Sem neutrófilos, a infecção não produz os sinais de sempre. A febre é o que sobra.

Quem está em risco de neutropenia febril, e em que dias

A situação mais comum é a quimioterapia. Quase todos os esquemas usados para tratar leucemias, linfomas e mieloma múltiplo derrubam os neutrófilos por alguns dias, e o mesmo vale para boa parte dos tratamentos de tumores sólidos.

A neutropenia febril não acontece no dia da infusão. Ela costuma chegar entre o sétimo e o décimo segundo dia depois de cada ciclo, e pode se estender até a segunda semana, dependendo do esquema. É nesse período que a pessoa está mais vulnerável, mesmo se sentindo bem. Quem está em tratamento deve saber em que dia do ciclo está e, se possível, quando foi o último hemograma.

Há situações em que a neutropenia é mais profunda e mais longa, e o risco é maior:

Indução de leucemia aguda, em que os neutrófilos podem ficar abaixo de 100 por duas semanas ou mais. Falei sobre esse período no texto sobre leucemia mieloide aguda.
Transplante de medula óssea, especialmente o alogênico, em que a medula é zerada de propósito antes da infusão das células novas.
Doença que ocupa a medula, como leucemia ou linfoma avançado, em que a produção já está comprometida antes mesmo de o tratamento começar.
Esquemas de quimioterapia com risco alto, definido como mais de 20% de chance de neutropenia febril por ciclo. Nesses casos existe prevenção, que explico mais adiante.

Fora do tratamento de câncer, a neutropenia pode aparecer por remédios de uso comum, por doenças da própria medula e por causas benignas. Esses casos estão no texto sobre leucócitos altos ou baixos. A regra da febre vale para todos eles: neutrófilos abaixo de 500 mais febre é neutropenia febril, seja qual for a causa.

O que fazer em casa: a orientação da primeira consulta

Este é o trecho sobre neutropenia febril que eu peço para o paciente guardar, e para a família guardar junto.

Tenha um termômetro em casa e saiba usá-lo. Meça a temperatura sempre que sentir calafrio, tremor, mal-estar, “corpo estranho” ou sensação de febre. Não espere a febre ficar evidente. Evite medir por via retal durante a neutropenia.
37,8 °C ou mais, uma vez só, já vale. Não precisa confirmar em uma segunda medida, não precisa esperar uma hora, não precisa ver se sobe mais.
Não tome remédio para baixar a febre antes de ir. Dipirona e paracetamol escondem o sinal, fazem a pessoa se sentir melhor por algumas horas e roubam exatamente a janela em que o antibiótico faz diferença. Se a equipe orientar de outra forma, siga a equipe. Se não orientou, não tome.
Anote a hora em que mediu a febre e vá ao pronto-socorro combinado com a sua equipe. Todo paciente em tratamento deve saber, desde a primeira consulta, qual é o hospital de referência e qual é o telefone para avisar.
Na recepção, diga a frase inteira: “estou em tratamento de leucemia (ou linfoma, ou mieloma, ou quimioterapia) e estou com febre”. Essa frase muda a classificação de risco na triagem. Sem ela, a pessoa pode ser classificada como uma febre comum e esperar horas.
Leve o cartão do tratamento, a lista dos remédios em uso, o último hemograma e o nome do seu médico. Se tem cateter, diga que tem cateter.
Não vá sozinho, se puder. Neutropenia febril não é situação para enfrentar sem companhia. E se estiver muito prostrado, com pressão baixa ou confuso, chame o serviço de emergência em vez de dirigir.

👉 Se você tem alguém em tratamento, quem cuida precisa saber tudo isso tanto quanto quem trata. Na hora da febre, o paciente costuma estar prostrado demais para tomar a decisão sozinho.

Os cinco passos que eu peço para o paciente e a família guardarem.

O que acontece no hospital: a primeira hora

A neutropenia febril tem uma meta de tempo que poucas emergências têm: o antibiótico na veia deve começar em até uma hora depois da chegada. Essa meta aparece nas diretrizes da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas e da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, na diretriz europeia da ESMO e na diretriz britânica do NICE, e faz parte dos protocolos dos serviços brasileiros de referência.

Nessa primeira hora, a sequência costuma ser:

Triagem com prioridade. Paciente em tratamento oncológico com febre entra na classificação de risco alto, na frente da fila.
Hemograma e culturas. Colhe-se sangue para confirmar a neutropenia e para as hemoculturas, de preferência duas amostras, uma delas do cateter quando existe. Exames de urina, raio X e outros dependem dos sintomas.
Antibiótico de amplo espectro, na veia, sem esperar o resultado de nada. Os exames são colhidos antes, mas o antibiótico não espera por eles.

O antibiótico inicial cobre as bactérias mais prováveis, em especial as que vêm do intestino e as que colonizam a pele e os cateteres. No consenso brasileiro de 2024, as duas opções de primeira linha, aprovadas por unanimidade, são a cefepima e a piperacilina com tazobactam. Um antibiótico da classe dos carbapenêmicos fica reservado para quem já teve infecção ou colonização por bactérias resistentes, ou chega em choque. E a vancomicina não entra de rotina: é acrescentada só em situações específicas, como infecção de cateter, pneumonia ou instabilidade.

Isso vale ser dito porque, na neutropenia febril, muitos pacientes e familiares acham que “quanto mais antibiótico, melhor”. Não é assim. O antibiótico certo, na hora certa, é o que salva. O antibiótico a mais seleciona bactérias resistentes e aumenta o risco nos ciclos seguintes.

O que acontece na primeira hora e quando o antibiótico pode parar.

Baixo risco e alto risco: nem todo mundo interna

Depois da primeira dose, o médico classifica o risco de complicação da neutropenia febril. A ferramenta mais usada é o escore MASCC, que soma pontos por sete itens: intensidade dos sintomas, pressão arterial, doença pulmonar crônica, tipo de câncer e infecção fúngica prévia, desidratação, se a febre começou fora do hospital e idade abaixo de 60 anos. Pontuação de 21 ou mais em 26 possíveis indica baixo risco.

Quem é de baixo risco, tem tumor sólido, está bem, tolera remédio por boca, mora perto do hospital e tem quem o acompanhe pode, em serviços preparados, ser tratado por via oral, em geral com ciprofloxacino e amoxicilina com clavulanato, depois de um período de observação de pelo menos quatro horas. A diretriz conjunta da ASCO e da IDSA de 2018 trata exatamente desse cenário.

Na hematologia, porém, essa porta é estreita. Leucemia aguda em tratamento, transplante de medula e neutropenia esperada por mais de sete dias são alto risco por definição, e o tratamento é hospitalar, com antibiótico na veia. Se o seu médico internar, não é excesso de zelo. É o protocolo.

Quanto tempo dura o tratamento

Durante muitos anos, a regra na neutropenia febril era manter o antibiótico até os neutrófilos voltarem acima de 500. Isso podia significar duas ou três semanas de antibiótico venoso. As diretrizes europeias, e agora a recomendação do ECIL de 2024, mudaram esse raciocínio.

Quando as culturas vêm negativas, nenhum foco de infecção é encontrado e o paciente está estável, o antibiótico pode ser suspenso depois de pelo menos 72 horas de tratamento, com 48 horas sem febre, mesmo que os neutrófilos ainda estejam baixos. Quando há infecção documentada, cumpre-se o tempo próprio daquela infecção.

Se a febre persiste depois de quatro a sete dias de antibiótico, a investigação se amplia e entra em cena a possibilidade de infecção por fungo, que é mais comum quanto mais longa e mais profunda for a neutropenia. É nesse ponto que o médico pode acrescentar um antifúngico e pedir exames como a tomografia de tórax.

E o fator de crescimento de neutrófilos, o filgrastim? Ele é mais eficiente para prevenir a neutropenia febril do que para tratá-la. Uma vez instalado o quadro, o uso é reservado para situações selecionadas, como neutropenia muito prolongada ou paciente muito grave.

Como reduzir o risco de neutropenia febril

A neutropenia febril não é totalmente evitável, mas o risco pode ser reduzido de três formas.

Prevenção com fator de crescimento

Quando o esquema de quimioterapia tem mais de 20% de chance de causar neutropenia febril, as diretrizes recomendam usar filgrastim ou pegfilgrastim de forma preventiva, começando um ou dois dias depois de cada ciclo. Entre 10% e 20%, a decisão depende de outros fatores de risco, como idade acima de 65 anos, doença avançada, anemia e neutropenia febril em ciclo anterior. Quem já passou por um episódio deve conversar com a equipe sobre a prevenção nos ciclos seguintes.

Antibiótico preventivo

Em quem vai ter neutropenia profunda e prolongada, como na indução de leucemia aguda e no transplante, muitos serviços usam um antibiótico preventivo por boca durante o período de risco. É uma decisão do serviço, baseada no perfil de resistência local, e não deve ser copiada por conta própria.

Cuidados do dia a dia

Lavar as mãos com frequência, e pedir que as visitas façam o mesmo. É a medida com mais impacto.
Evitar aglomeração e contato próximo com pessoas gripadas ou com qualquer infecção.
Comida bem cozida, frutas lavadas e descascadas, nada cru de origem animal, nada de produto não pasteurizado. A antiga “dieta neutropênica” rígida não tem apoio nas evidências; o que importa é a higiene do alimento.
Cuidado com a pele e a boca: escova macia, barbeador elétrico, curativo limpo no cateter, sem cortar cutícula.
Evitar tomar a temperatura por via retal e evitar supositórios, pela mucosa frágil.
Vacinas conforme a orientação da equipe, em geral antes do início do tratamento e sem vacinas de vírus vivo durante a neutropenia.

Febre no tratamento é sempre neutropenia febril?

Não. Nem toda febre é neutropenia febril: ela pode vir da própria doença, de reação a medicamento, de transfusão ou de uma infecção viral leve. Mas não existe como saber isso em casa. A única forma de separar as situações é medir os neutrófilos e examinar o paciente, e isso se faz no hospital.

O mesmo raciocínio vale para outras situações da hematologia em que a febre é emergência mesmo com neutrófilos normais, como na doença falciforme e em quem teve o baço retirado. Nesses casos a defesa comprometida é outra, mas a regra é igual: febre é para ir, não para esperar.

Um último ponto: quem está em tratamento e observa sangramento inesperado, manchas roxas ou pontos vermelhos na pele deve procurar atendimento pelo mesmo caminho. A queda de plaquetas costuma acompanhar a queda de neutrófilos, e falei sobre ela no texto sobre plaquetas baixas.

Perguntas frequentes sobre neutropenia febril

Qual temperatura é febre para quem faz quimioterapia?

As diretrizes usam 38,3 °C em uma medida única ou 38,0 °C mantida por uma hora. Muitos serviços brasileiros, e eu também, orientam procurar o hospital a partir de 37,8 °C axilar, uma vez só. Siga o número que a sua equipe deu.

Posso tomar dipirona ou paracetamol e ver se a febre passa?

Não, a menos que a sua equipe tenha orientado assim. O remédio esconde a febre, não trata a infecção, e faz perder a janela em que o antibiótico é mais eficaz. Meça, anote a hora e vá.

Em que dias do ciclo o risco é maior?

Em geral entre o sétimo e o décimo segundo dia depois da quimioterapia, com variação conforme o esquema. Mas a regra da febre vale o ciclo inteiro, porque o momento exato da queda muda de pessoa para pessoa.

Neutropenia febril é sempre internação?

Não. Pacientes de baixo risco, em geral com tumor sólido, bem, sem outras doenças graves e com suporte em casa, podem ser tratados por boca depois de uma observação inicial. Em leucemia aguda, transplante de medula e neutropenia prolongada, o tratamento é hospitalar.

Quanto tempo fico com antibiótico?

Se nenhuma infecção for encontrada e você estiver estável, as recomendações atuais permitem suspender depois de pelo menos 72 horas de tratamento, com 48 horas sem febre, mesmo com os neutrófilos ainda baixos. Se houver infecção identificada, o tempo é o daquela infecção.

O filgrastim evita a neutropenia febril?

Reduz bastante o risco quando usado de forma preventiva em esquemas de risco alto, acima de 20% de chance de neutropenia febril, ou em quem já teve um episódio. Como tratamento do quadro já instalado, o benefício é pequeno e o uso é restrito a situações selecionadas.

Preciso seguir uma dieta especial durante a neutropenia?

Não existe recomendação de dieta neutropênica rígida. O que faz diferença é a higiene do alimento: comida bem cozida, frutas lavadas e descascadas, nada cru de origem animal e nada sem pasteurização.

Quem cuida de mim precisa saber disso?

Precisa, tanto quanto você. Na hora da febre o paciente costuma estar prostrado, e é quem está ao lado que mede, anota, leva e diz a frase certa na recepção.

Aviso importante

Este texto tem finalidade educativa e não substitui a orientação da sua equipe de tratamento. Os valores de temperatura, o hospital de referência e o esquema de prevenção variam conforme o serviço, a doença e o tratamento de cada pessoa. Em caso de febre durante o tratamento, não espere: procure atendimento.

Referências

Conteúdo escrito por Dr. Henrique Pêcego, médico hematologista — CRM-RJ 89269-6 · RQE 26589 e RQE 26590. Acompanhe no Instagram: @drhenriquepecegohemato · Facebook · LinkedIn · X: @henriquepecego

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