Por Dr. Henrique Pêcego — Médico Hematologista | Instagram: @drhenriquepecegohemato
Amiloidose é o nome de um grupo de doenças em que uma proteína se dobra de forma errada, forma fibras e vai se depositando nos órgãos. Coração, rins, nervos, fígado e intestino podem ser atingidos, e o órgão vai perdendo a função aos poucos.
É uma doença rara, mas não tanto quanto se imaginava. Ela é subdiagnosticada porque os sintomas se espalham por várias especialidades: o cardiologista vê um coração espessado, o nefrologista vê proteína na urina, o neurologista vê formigamento nos pés. Muitas vezes só quando alguém junta as peças o diagnóstico aparece.
Este artigo explica os principais tipos de amiloidose, os sinais que levantam a suspeita, como o diagnóstico é feito e por que o tipo exato define todo o tratamento.
O que é a amiloidose
Toda proteína precisa assumir uma forma certa para funcionar. Na amiloidose, uma proteína específica perde essa forma, gruda em outras iguais e forma fibras insolúveis, o amiloide. Essas fibras se acumulam entre as células e endurecem o tecido.
O ponto mais importante é que amiloidose não é uma doença só. Existem dezenas de proteínas capazes de formar amiloide, e cada uma dá um tipo diferente de doença, com tratamento diferente.
Os principais tipos
Amiloidose AL
É a forma ligada ao sangue, e a que mais interessa ao hematologista. Um pequeno grupo de plasmócitos na medula produz em excesso uma parte de anticorpo, a cadeia leve, que forma o amiloide. É parente próxima do mieloma múltiplo e da gamopatia monoclonal, e pode acontecer junto com eles.
Pode atingir quase qualquer órgão, e o envolvimento do coração é o que mais pesa no prognóstico.
Amiloidose por transtirretina (ATTR)
A transtirretina é uma proteína produzida pelo fígado. Ela pode formar amiloide de duas maneiras:
- Forma hereditária, causada por mutação no gene da transtirretina. Pode atingir nervos e coração. No Brasil, a mutação mais conhecida é a Val30Met, frequente em famílias de origem portuguesa
- Forma selvagem, sem mutação, que aparece com a idade, principalmente em homens acima dos 70 anos, e atinge sobretudo o coração. É bem mais comum do que se pensava e é uma causa frequente de insuficiência cardíaca no idoso
Amiloidose AA
Ligada a inflamações crônicas de longa duração, como algumas doenças reumáticas e infecções crônicas. Atinge principalmente os rins. Ficou menos comum com o melhor tratamento dessas doenças.
A tabela resume as diferenças:
| AL | ATTR hereditária | ATTR selvagem | AA | |
|---|---|---|---|---|
| Proteína | Cadeia leve de anticorpo | Transtirretina com mutação | Transtirretina normal | Proteína amiloide A |
| Quem tem | Adultos, em geral acima dos 50 anos | Famílias com a mutação | Idosos, mais homens | Quem tem inflamação crônica |
| Órgãos mais atingidos | Rins, coração, nervos, fígado, intestino | Nervos e coração | Coração | Rins |
| Tratamento | Contra os plasmócitos | Estabilizar ou reduzir a transtirretina | Estabilizar a transtirretina | Controlar a inflamação |
Os sinais que levantam a suspeita
Nenhum sintoma isolado faz o diagnóstico. O que chama atenção é a combinação:
- Inchaço nas pernas e urina espumosa, pela perda de proteína na urina
- Falta de ar e cansaço, por insuficiência cardíaca com o coração espessado
- Formigamento e dor em queimação nos pés e nas mãos
- Tontura ao levantar, por queda da pressão
- Diarreia ou intestino preso alternados, perda de peso sem explicação
- Síndrome do túnel do carpo dos dois lados, às vezes anos antes dos outros sinais, principalmente na forma por transtirretina
- Língua aumentada, com marcas dos dentes nas bordas, e manchas roxas ao redor dos olhos, dois sinais quase exclusivos da forma AL
Uma pessoa com gamopatia monoclonal que passa a ter proteína na urina, coração espessado ou neuropatia precisa ser avaliada para amiloidose AL.
Como é feito o diagnóstico
O diagnóstico tem dois passos: mostrar que existe amiloide e descobrir de que proteína ele é feito.
1. Mostrar o amiloide
É feito por biópsia. A forma mais simples é a biópsia da gordura da barriga, um procedimento rápido com anestesia local. Também podem ser usadas biópsia da medula, das glândulas salivares ou do órgão atingido, como rim ou coração. No microscópio, o amiloide se cora com o vermelho Congo e brilha em verde sob luz polarizada.
2. Descobrir o tipo
É o passo que define o tratamento, e um erro aqui tem consequências sérias. A tipagem é feita no próprio tecido, de preferência por espectrometria de massa. Ao mesmo tempo:
- Exames do sangue e da urina para cadeias leves: eletroforese de proteínas, imunofixação e dosagem de cadeias leves livres
- Cintilografia cardíaca com pirofosfato, que ajuda a identificar a amiloidose por transtirretina no coração. Quando ela é fortemente positiva e não há proteína monoclonal no sangue nem na urina, o diagnóstico de ATTR pode ser feito sem biópsia do coração
- Teste genético, na forma por transtirretina, para separar a hereditária da selvagem
A avaliação dos órgãos
Depois do diagnóstico, cada órgão é avaliado: ecocardiograma e ressonância do coração, marcadores cardíacos no sangue (troponina e NT-proBNP), proteína na urina de 24 horas, função dos rins e do fígado e avaliação dos nervos. Esses dados definem o estágio da doença.
Como a amiloidose é tratada
O princípio é o mesmo em todos os tipos: parar a produção da proteína que forma o amiloide. O amiloide já depositado sai devagar, e o órgão pode recuperar parte da função se o tratamento começar cedo.
Na amiloidose AL
O alvo são os plasmócitos que produzem a cadeia leve. O tratamento é parecido com o do mieloma, com combinações que incluem anticorpo anti-CD38 (daratumumabe), bortezomibe, ciclofosfamida e corticoide. Em pessoas selecionadas, com boa função dos órgãos, pode ser indicado transplante autólogo de medula óssea.
A resposta é medida pela queda das cadeias leves no sangue, e a meta é uma resposta profunda e rápida, antes que o coração seja mais atingido.
Na amiloidose por transtirretina
Os remédios estabilizam a proteína para que ela não forme fibras, como o tafamidis e o acoramidis, ou reduzem a produção dela pelo fígado, como a patisirana, a vutrisirana e o eplontersen. A escolha depende de qual órgão está atingido e se a forma é hereditária ou selvagem.
Na amiloidose AA
O tratamento é controlar a inflamação de base.
O cuidado com os órgãos
Em todos os tipos, o tratamento de suporte é decisivo: controle do inchaço com diuréticos, cuidado com a pressão baixa, acompanhamento cardiológico e nefrológico. Alguns remédios comuns para o coração são mal tolerados na amiloidose cardíaca, e a equipe ajusta cada um.
Três erros que se repetem
Tratar a amiloidose sem saber o tipo. Tratar como AL uma amiloidose por transtirretina expõe a pessoa a quimioterapia que não ajuda. O contrário atrasa o tratamento de uma doença grave. A tipagem do amiloide não é detalhe.
Achar que coração grosso no idoso é só pressão alta. Insuficiência cardíaca com coração espessado, principalmente com túnel do carpo dos dois lados no passado, merece investigação para amiloidose.
Esquecer a família na forma hereditária. Na amiloidose hereditária por transtirretina, filhos e irmãos podem ter a mutação e se beneficiar de acompanhamento antes dos sintomas.
Perguntas frequentes
Amiloidose é câncer?
A amiloidose AL nasce de um pequeno clone de plasmócitos e é tratada pelo hematologista com remédios usados no mieloma, mas a maior parte do dano vem do depósito de proteína nos órgãos, não do crescimento de um tumor. As outras formas não são câncer.
Amiloidose tem cura?
Depende do tipo e de quão cedo o tratamento começa. Na amiloidose AL, muitas pessoas alcançam controle prolongado, com melhora da função dos órgãos. Na forma por transtirretina, os remédios atuais freiam a progressão.
Amiloidose é hereditária?
Só a forma hereditária por transtirretina e algumas formas muito raras. A amiloidose AL, a AA e a forma selvagem por transtirretina não passam para os filhos.
Qual médico procurar?
Depende do órgão atingido e do tipo. A amiloidose AL é tratada pelo hematologista. A forma por transtirretina costuma ser acompanhada pelo cardiologista ou pelo neurologista. Na prática, o melhor cuidado é feito em conjunto.
Quem tem gamopatia monoclonal vai ter amiloidose?
A maioria não. Mas quem tem gamopatia precisa de acompanhamento, e sinais como proteína na urina, falta de ar ou formigamento devem ser avisados ao médico.
A biópsia de gordura dói?
É um procedimento rápido, com anestesia local, feito no consultório ou no ambulatório. O incômodo costuma ser pequeno.
Leia também: Macroglobulinemia de Waldenström: o que é e como se trata.
Aviso importante
As informações disponibilizadas neste artigo têm finalidade exclusivamente educativa e não substituem consulta médica, exame físico ou avaliação individualizada por um profissional de saúde.
Cada paciente possui características próprias, e a interpretação de exames deve sempre considerar a história clínica, os sintomas, os medicamentos em uso, os exames anteriores e o contexto de cada pessoa.
Em caso de dúvidas procure avaliação com seu médico ou um hematologista.
Referências
- Gertz MA, Dispenzieri A. Systemic amyloidosis recognition, prognosis, and therapy: a systematic review. JAMA, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2767867
- Kastritis E, Palladini G, Minnema MC et al. Daratumumab-based treatment for immunoglobulin light-chain amyloidosis. New England Journal of Medicine, 2021. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2028631
- Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH et al. Nonbiopsy diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis. Circulation, 2016. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021612
- Kittleson MM, Ruberg FL, Ambardekar AV et al. 2023 ACC expert consensus decision pathway on comprehensive multidisciplinary care for the patient with cardiac amyloidosis. Journal of the American College of Cardiology, 2023. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2022.11.022
Conteúdo escrito por Dr. Henrique Pêcego, médico hematologista — CRM-RJ 89269-6. Acompanhe no Instagram: @drhenriquepecegohemato · LinkedIn · X: @henriquepecego.