Por Dr. Henrique Pêcego — Médico Hematologista | Instagram: @drhenriquepecegohemato
A hemoglobinúria paroxística noturna, a HPN, é uma doença rara do sangue com um nome que assusta e uma história que costuma começar de forma confusa. A pessoa tem anemia que não melhora com ferro, cansaço desproporcional, às vezes urina escura pela manhã, às vezes uma trombose em lugar estranho. Passa por vários médicos até alguém pedir o exame certo.
O nome descreve o sinal clássico quando foi descrita: hemoglobina na urina (hemoglobinúria), em crises (paroxística), mais notada na primeira urina do dia (noturna). Só que a maioria dos pacientes não tem esse sinal de forma evidente, e é por isso que o diagnóstico demora. Hoje já sabemos que a hemólise acontece o tempo todo, e não só à noite.
Este artigo explica o que acontece na HPN, quais sinais levantam a suspeita, como é feito o diagnóstico e como a doença é tratada hoje, com remédios que mudaram completamente a vida de quem tem HPN.
O que acontece na HPN
As hemácias têm na superfície proteínas que funcionam como um escudo contra o sistema complemento, uma parte do sistema de defesa que destrói células marcadas como estranhas. Na HPN, uma mutação adquirida em uma célula-tronco da medula, no gene PIGA, impede que esse escudo seja montado.
Todas as células que nascem dessa célula-tronco ficam sem proteção. O complemento passa a destruir as hemácias dentro dos vasos, o que se chama hemólise intravascular. A hemoglobina liberada vai para a urina e escurece a urina.
Três pontos ajudam a entender a doença:
- Não é hereditária. A mutação aparece ao longo da vida, numa célula da medula. A pessoa não herdou e não passa para os filhos.
- Não é contagiosa.
- O tamanho do clone varia. Em algumas pessoas, poucas células têm a mutação. Em outras, a maior parte do sangue vem da célula doente. Quanto maior o clone, maior costuma ser a hemólise.
A relação com a anemia aplásica
A HPN e a anemia aplásica andam juntas com frequência. Muitas pessoas com anemia aplásica têm um pequeno clone de HPN, e algumas pessoas com HPN evoluem com medula pouco produtiva. Por isso, quem tem anemia aplásica faz a pesquisa de HPN no diagnóstico e ao longo do acompanhamento.
Os sinais que levantam a suspeita
- Anemia com sinais de hemólise: cansaço, palidez, olhos amarelados, LDH alto, reticulócitos altos
- Urina escura, cor de chá ou de coca-cola, principalmente pela manhã
- Trombose em lugar pouco comum: veias do fígado, do intestino, do cérebro ou da pele
- Dor abdominal, dificuldade para engolir e disfunção erétil, ligadas ao consumo de óxido nítrico pela hemoglobina livre
- Cansaço muito maior do que a anemia explicaria
- Contagens baixas de plaquetas ou de neutrófilos, quando a medula também está comprometida
A trombose é o ponto mais perigoso
Antes dos tratamentos atuais, a trombose era a principal causa de morte na HPN. Ela pode acontecer mesmo com a anemia leve. Uma trombose em veias do abdome ou do cérebro, sem causa clara, em pessoa jovem, é motivo para pesquisar HPN.
Como é feito o diagnóstico
O exame que confirma a HPN é a citometria de fluxo do sangue periférico. Ela mostra quais células estão sem as proteínas de proteção e mede o tamanho do clone nas hemácias, nos neutrófilos e nos monócitos. É um exame de sangue comum na coleta, mas precisa ser feito em laboratório com experiência nessa técnica.
Os outros exames ajudam a medir a hemólise e a procurar complicações:
- Hemograma e reticulócitos
- LDH, bilirrubinas e haptoglobina
- Exame de urina
- Ferritina, porque a perda de ferro pela urina é comum
- Função dos rins
- Biópsia de medula óssea, quando há suspeita de falência da medula associada
A tabela resume as formas da doença:
| Forma | O que predomina | O que costuma ser feito |
|---|---|---|
| HPN clássica | Hemólise, com a medula funcionando | Inibidor do complemento |
| HPN com falência da medula | Medula pouco produtiva, como na anemia aplásica, com um clone de HPN | Tratar a falência da medula e, se houver hemólise importante, também a HPN |
| HPN subclínica | Clone pequeno, sem hemólise | Acompanhamento com citometria periódica |
Como a HPN é tratada
O tratamento mudou muito nas últimas duas décadas. Hoje ele depende da forma da doença, da intensidade da hemólise e da presença de trombose.
Inibidores do complemento
São os remédios que bloqueiam a destruição das hemácias. Existem hoje três grandes grupos:
- Inibidores de C5, como o eculizumabe e o ravulizumabe, aplicados na veia em intervalos regulares, e o crovalimabe, aplicado sob a pele. Controlam a hemólise dentro dos vasos e reduzem muito o risco de trombose
- Inibidores proximais, que agem mais cedo na cascata, como a pegcetacoplana, aplicada sob a pele, e a iptacopana, em comprimido. Também controlam a destruição de hemácias que acontece fora dos vasos, no baço e no fígado
- Associações, como a danicopana somada a um inibidor de C5 em quem ainda tem anemia importante
Com esses remédios, a sobrevida de quem tem HPN passou a se aproximar da população geral. A escolha entre eles depende da resposta, da via de aplicação, da disponibilidade e da cobertura, e é feita com o hematologista.
Vacinas e proteção contra infecção
Bloquear o complemento aumenta o risco de infecções por bactérias encapsuladas, principalmente o meningococo, que causa meningite. Por isso, antes de começar o tratamento, a pessoa é vacinada contra meningococo e, conforme o remédio, contra pneumococo e hemófilo. Em algumas situações também se usa antibiótico preventivo.
Febre em quem usa inibidor do complemento é motivo para procurar atendimento no mesmo dia, levando a informação do remédio que usa.
Outros cuidados
- Anticoagulação, em quem já teve trombose
- Reposição de ácido fólico e de ferro, quando falta
- Transfusões, em algumas situações
- Transplante de medula óssea, reservado hoje para quem tem falência importante da medula associada ou não responde aos remédios. É o único tratamento com potencial de cura, mas tem riscos próprios
Gravidez e HPN
A gravidez aumenta o risco de trombose e de hemólise na HPN. Ela é possível, mas precisa ser planejada e acompanhada de perto pelo hematologista e pelo obstetra, com ajuste do tratamento e anticoagulação quando indicada.
Três erros que se repetem
Achar que urina escura é sempre problema de rim. Urina cor de chá com anemia pode ser hemoglobina na urina. O exame de urina e os exames de hemólise ajudam a separar.
Tratar só a anemia com ferro e não procurar a causa. Na HPN, a pessoa pode ter falta de ferro de verdade, porque perde ferro pela urina. Mas repor o ferro sem investigar a hemólise deixa a doença sem diagnóstico.
Achar que a doença está controlada porque a hemoglobina subiu. Na HPN o risco de trombose e de infecção continua importante. As vacinas, os exames de controle e a atenção à febre fazem parte do tratamento.
Perguntas frequentes
HPN é câncer?
Não. É uma doença clonal da medula, ou seja, nasce de uma célula-tronco alterada, mas não é considerada um câncer. Em uma minoria de pacientes, a medula pode evoluir para outras doenças, e por isso o acompanhamento é contínuo.
HPN é hereditária?
Não. A mutação é adquirida ao longo da vida e não passa para os filhos.
Toda pessoa com HPN tem urina escura?
Não. Muitas pessoas nunca notam a urina escura, ou notam só em crises, depois de infecções, cirurgias ou esforço intenso.
A HPN tem cura?
O único tratamento com potencial de cura é o transplante de medula óssea, indicado em casos selecionados. Com os inibidores do complemento, a maioria das pessoas tem a doença controlada e uma vida próxima do normal.
Preciso usar o remédio para sempre?
Em geral, sim. Os inibidores do complemento controlam a doença enquanto estão sendo usados. Interromper por conta própria pode trazer uma crise de hemólise grave.
Quem tem anemia aplásica deve pesquisar HPN?
Sim. A pesquisa por citometria de fluxo faz parte da avaliação inicial e costuma ser repetida durante o acompanhamento.
Aviso importante
As informações disponibilizadas neste artigo têm finalidade exclusivamente educativa e não substituem consulta médica, exame físico ou avaliação individualizada por um profissional de saúde.
Cada paciente possui características próprias, e a interpretação de exames deve sempre considerar a história clínica, os sintomas, os medicamentos em uso, os exames anteriores e o contexto de cada pessoa.
Em caso de dúvidas procure avaliação com seu médico ou um hematologista.
Referências
- Hill A, DeZern AE, Kinoshita T, Brodsky RA. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Nature Reviews Disease Primers, 2017. https://www.nature.com/articles/nrdp201728
- Brodsky RA. How I treat paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, 2021. https://ashpublications.org/blood/article/137/10/1304/475031/How-I-treat-paroxysmal-nocturnal-hemoglobinuria
- Peffault de Latour R, Röth A, Kulasekararaj AG et al. Oral iptacopan monotherapy in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. New England Journal of Medicine, 2024. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2308695
- Ministério da Saúde. Relatório de recomendação: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hemoglobinúria Paroxística Noturna. Conitec, 2019. http://antigo-conitec.saude.gov.br/images/Relatorios/2019/RelatorioPCDT_HemoglobinuriaParoxisticaNoturna.pdf
Conteúdo escrito por Dr. Henrique Pêcego, médico hematologista — CRM-RJ 89269-6. Acompanhe no Instagram: @drhenriquepecegohemato · LinkedIn · X: @henriquepecego.