Por Dr. Henrique Pêcego — Médico Hematologista | Instagram: @drhenriquepecegohemato
Muita mulher acha que menstrua normal porque sempre foi assim. A mãe era assim, a irmã também, e o cansaço que acompanha os dias de fluxo parece parte do pacote.
No consultório de hematologia, essa história aparece com frequência, mas por outra porta: uma ferritina de 6, um cansaço que não passa, queda de cabelo, falta de ar para subir uma escada. Quando se pergunta sobre a menstruação, a resposta costuma ser a mesma: “é forte, mas é normal para mim”.
Não é. Menstruação intensa é a causa mais comum de falta de ferro na mulher em idade fértil, e em uma parte dos casos é o primeiro sinal de um problema de coagulação que nunca foi investigado.
Quando a menstruação é considerada intensa?
A menstruação é considerada intensa quando o volume ou a duração atrapalham a vida, ou quando aparecem sinais objetivos de perda excessiva. Os sinais que mais ajudam são estes:
- Trocar o absorvente ou o coletor a cada uma ou duas horas, por várias horas seguidas
- Usar dois absorventes ao mesmo tempo, ou absorvente com fralda, para não vazar
- Acordar à noite para trocar
- Eliminar coágulos maiores que uma moeda grande
- Menstruar por mais de 7 dias
- Deixar de trabalhar, sair ou dormir fora de casa por causa do fluxo
Estima-se que cerca de 1 em cada 5 mulheres tenha menstruação intensa. A maioria nunca contou isso a um médico, porque nunca soube que podia ser diferente.
“Sempre foi assim” não é sinônimo de normal
Quem menstrua muito desde a primeira menstruação tem um parâmetro de comparação distorcido. É exatamente esse grupo que mais merece investigação, como mostra a seção sobre coagulação mais adiante.
Por que a menstruação intensa leva à falta de ferro
Cada mililitro de sangue leva embora cerca de meio miligrama de ferro. Uma menstruação comum perde algo em torno de 30 a 40 mililitros por ciclo, e a intensa passa com facilidade dos 80.
O problema é que o intestino tem um limite de quanto ferro consegue absorver por dia, mesmo com uma alimentação excelente. Quando a perda mensal passa desse limite, o estoque cai um pouco a cada ciclo, mês após mês. O mecanismo completo está no guia sobre ferro.
A falta de ferro aparece muito antes da anemia. Num estudo francês com 454 mulheres encaminhadas por menstruação intensa, cerca de 1 em cada 3 já tinha anemia, e quase 3 em cada 4 tinham ferritina abaixo de 30. Ou seja, o hemograma normal não garante nada: o estoque pode estar vazio, como está explicado em ferritina baixa.
Quais são os sintomas da falta de ferro
Os sintomas costumam ser atribuídos ao estresse, ao trabalho ou à rotina, e por isso passam anos sem explicação:
- Cansaço que não melhora com descanso
- Falta de ar e coração acelerado em esforços pequenos
- Queda de cabelo e unhas que quebram com facilidade
- Dificuldade de concentração
- Vontade de mastigar gelo
- Pernas inquietas à noite
Quando a anemia se instala, entram palidez, tontura e dor de cabeça. Os sinais e o tratamento estão em anemia ferropriva.
O que pode estar causando a menstruação intensa
A investigação da causa é feita pelo ginecologista, e as explicações se dividem em alguns grupos:
- Alterações no útero: miomas, pólipos e adenomiose
- Alterações hormonais: ciclos sem ovulação, comuns na adolescência, perto da menopausa e na síndrome dos ovários policísticos, e alterações da tireoide
- Medicamentos: anticoagulantes e o DIU de cobre podem aumentar o fluxo
- Distúrbios da coagulação: o mais comum é a doença de von Willebrand
- Sem causa identificada: acontece em boa parte das mulheres, e não muda a necessidade de tratar o fluxo e o ferro
Quando pensar em um problema de coagulação
Um distúrbio de coagulação deve ser investigado quando a menstruação é intensa desde a primeira menstruação, quando existem outros sangramentos fora do normal ou quando há casos parecidos na família. O mais frequente deles é a doença de von Willebrand, uma alteração hereditária de uma proteína que ajuda as plaquetas a fechar os pequenos vasos.
Não é raro. Uma revisão de estudos encontrou doença de von Willebrand em cerca de 13% das mulheres com menstruação intensa, e o estudo francês citado acima achou deficiência do fator de von Willebrand até então desconhecida em quase 1 em cada 10.
Os sinais da tabela abaixo ajudam a separar o que costuma vir do útero e dos hormônios do que merece investigação de coagulação:
| O que você percebe | Para onde aponta |
|---|---|
| Fluxo intenso desde a primeira menstruação | Distúrbio de coagulação, principalmente doença de von Willebrand. |
| Sangramento demorado depois de extração de dente, cirurgia ou parto | Distúrbio de coagulação. |
| Manchas roxas sem pancada, sangramento de gengiva ou de nariz frequentes | Distúrbio de coagulação ou alteração das plaquetas. |
| Parente com doença de von Willebrand ou outro distúrbio de sangramento | Vale investigar, mesmo sem outros sinais. |
| Fluxo que foi aumentando com os anos, principalmente depois dos 35 | Mais comum ser causa no útero, como mioma, pólipo ou adenomiose. |
| Ciclos irregulares, com meses sem menstruar e depois fluxo forte | Ciclos sem ovulação, alteração hormonal ou de tireoide. |
| Sangramento fora da menstruação ou depois da menopausa | Avaliação ginecológica sem demora. |
Coagulograma normal não afasta von Willebrand
Este é o ponto que mais confunde. O coagulograma de rotina, com TAP e TTPA, costuma vir normal na doença de von Willebrand. A investigação exige exames específicos: a dosagem do fator de von Willebrand e da sua atividade, e a do fator VIII.
Esses valores variam com estresse, inflamação, gravidez, anticoncepcional hormonal e até com o tipo sanguíneo, já que pessoas do grupo O têm níveis naturalmente mais baixos. Por isso o resultado às vezes precisa ser repetido, e quem interpreta é o hematologista. A contagem de plaquetas também entra na investigação.
Quais exames fazer
Toda mulher com menstruação intensa deveria ter pelo menos:
- Hemograma, para saber se já existe anemia
- Ferritina, sempre, mesmo com hemograma normal
- Avaliação ginecológica, que em geral inclui ultrassom pélvico
- Exames de tireoide e de gravidez, quando o contexto pede
Quando há sinais de coagulação, entram o coagulograma, a dosagem do fator de von Willebrand com a sua atividade e a do fator VIII.
O tratamento tem duas frentes
O tratamento precisa atacar o sangramento e repor o ferro ao mesmo tempo. Fazer só uma das duas é como encher um balde furado, ou tapar o furo e deixar o balde vazio.
Reduzir o fluxo
Quem conduz essa parte é o ginecologista, junto com o hematologista quando existe distúrbio de coagulação. As opções incluem o DIU hormonal, anticoncepcionais e outros tratamentos hormonais, medicamentos que reduzem a dissolução do coágulo e, em casos selecionados, procedimentos no útero.
A escolha depende da causa, da idade, do desejo de engravidar e de outras doenças. Em quem tem doença de von Willebrand, anti-inflamatórios costumam ser evitados, porque atrapalham as plaquetas e podem aumentar o sangramento.
Repor o ferro
Com o fluxo ainda intenso, o comprimido muitas vezes não consegue acompanhar a perda, e o ferro na veia passa a ser uma boa opção. Como cada forma funciona e quanto tempo leva para o estoque encher está em como repor ferro.
A alimentação ajuda a manter, mas não resolve sozinha uma perda desse tamanho. O que vale e o que atrapalha a absorção está em alimentos ricos em ferro.
Quando ir ao pronto-socorro
Sangramento que encharca um absorvente por hora durante várias horas, tontura ao levantar, desmaio, coração disparado ou falta de ar em repouso são motivos para atendimento no mesmo dia.
Menstruação intensa e gravidez
Quem já começa a gestação com o estoque de ferro baixo tem mais chance de anemia durante e depois da gravidez. Vale dosar a ferritina antes de engravidar, quando possível. Os cuidados durante a gestação estão em anemia na gravidez.
Quem tem doença de von Willebrand ou outro distúrbio de coagulação precisa avisar o obstetra no início do pré-natal, porque o risco de sangramento no parto e depois dele é maior, e o planejamento muda.
Três erros que se repetem
Achar que é normal porque sempre foi assim. Menstruação que obriga a acordar à noite, a usar dois absorventes ou a cancelar compromissos não é normal, mesmo que tenha sido assim a vida inteira.
Repor ferro sem tratar o fluxo. O ferro sobe, para de tomar, e alguns meses depois tudo volta ao ponto de partida.
Parar a investigação no hemograma normal. Sem ferritina, a falta de ferro sem anemia passa despercebida, e os sintomas continuam sem explicação.
Quando procurar um hematologista
A avaliação com hematologista é indicada quando:
- A menstruação é intensa desde a primeira menstruação
- Há sangramentos fora do normal em outras situações, como extração de dente, cirurgia ou parto
- Existe alguém na família com doença de von Willebrand ou outro distúrbio de coagulação
- A anemia por falta de ferro volta mesmo com tratamento
- O comprimido de ferro não funcionou ou não foi tolerado
Perguntas frequentes
Quanto sangue é normal perder na menstruação?
Algo em torno de 30 a 40 mililitros por ciclo. Acima de 80 é considerado intenso. Como ninguém mede isso em casa, os sinais práticos, como a frequência de troca e os coágulos, são mais úteis.
Coágulo na menstruação é normal?
Coágulos pequenos podem acontecer. Coágulos maiores que uma moeda grande, frequentes, são sinal de fluxo intenso e merecem avaliação.
Posso ter falta de ferro com o hemograma normal?
Pode, e é muito comum em quem menstrua muito. A ferritina mostra o estoque, que esvazia antes de a hemoglobina cair.
Doença de von Willebrand tem cura?
Não, porque é genética, mas tem controle. Muitas mulheres só precisam de tratamento para o fluxo e de cuidados antes de cirurgias, extrações e parto.
O anticoncepcional atrapalha o exame de von Willebrand?
Pode atrapalhar. Os hormônios elevam o fator de von Willebrand e podem deixar o resultado falsamente normal. O hematologista decide o melhor momento para colher e se é preciso repetir.
DIU de cobre aumenta a menstruação?
Pode aumentar o fluxo e as cólicas, principalmente nos primeiros meses. O DIU hormonal faz o contrário e é uma das opções de tratamento da menstruação intensa.
Preciso tomar ferro na veia?
Depende da intensidade da falta de ferro, da resposta ao comprimido e de quanto o sangramento continua. Com perda mensal grande, o ferro na veia costuma ser a forma mais rápida de recuperar o estoque.
Leia também: Púrpura trombocitopênica imune (PTI).
Aviso importante
As informações disponibilizadas neste artigo têm finalidade exclusivamente educativa e não substituem consulta médica, exame físico ou avaliação individualizada por um profissional de saúde.
Cada paciente possui características próprias, e a interpretação de exames deve sempre considerar a história clínica, os sintomas, os medicamentos em uso, os exames anteriores e o contexto de cada pessoa.
Em caso de dúvidas procure avaliação com seu médico ou um hematologista.
Referências
- Centers for Disease Control and Prevention. Heavy Menstrual Bleeding. https://www.cdc.gov/female-blood-disorders/about/heavy-menstrual-bleeding.html
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Heavy Menstrual Bleeding (FAQ). https://www.acog.org/womens-health/faqs/heavy-menstrual-bleeding
- Rugeri L et al. Evaluation of coagulation disorders and iron deficiency in women with heavy menstrual bleeding. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12724059/
- Shankar M et al. von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG, 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15198765/
- James PD et al. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Advances, 2021. Resumo executivo da American Society of Hematology: https://www.hematology.org/-/media/hematology/files/clinicians/guidelines/update-vwd-resources-01_2024/diagnosis-executive-summary/vwd-guidelines_diagnosis-summary_english_sept-2023.pdf
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding, Committee Opinion 785, 2019. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/09/screening-and-management-of-bleeding-disorders-in-adolescents-with-heavy-menstrual-bleeding
- National Institute for Health and Care Excellence. Heavy menstrual bleeding: assessment and management (NG88). https://www.nice.org.uk/guidance/ng88
Conteúdo escrito por Dr. Henrique Pêcego, médico hematologista — CRM-RJ 89269-6. Acompanhe no Instagram: @drhenriquepecegohemato · LinkedIn · X: @henriquepecego.